Культура безопасности в клинике: как узнавать о проблемах до жалоб пациентов

В российских нормативных документах слово «безопасность» встречается сотни раз, но определения безопасности медицинской деятельности нет ни в одном. Разбираем, что за этим стоит, почему разрыв между словами и реальным поведением персонала может стоить клинике денег и людей и как основателю превратить культуру безопасности в конкурентное преимущество клиники.

Материал опирается на исследования Центра развития здравоохранения Университета Правительства Москвы, а также на международные систематические обзоры, которые в этих исследованиях анализировались.

С чего всё началось

Понятие «культура безопасности» изначально появилось не в здравоохранении. Его ввели после аварии на Чернобыльской АЭС. В отчёте INSAG 1986 года так назвали набор установок, при котором защита людей важнее любых других целей, речь в нём шла обо всех, кто может пострадать — персонале, населении и окружающей среде.

В здравоохранение понятие перенесли в конце 1990‑х, но оно потеряло часть смысла. Обзор публикаций в PubMed за 2020–2025 годы, проведённый в Университете Правительства Москвы, показал, что больше 70% работ по теме говорят исключительно о безопасности пациентов. Безопасность врачей, медсестёр, администраторов и родственников практически не обсуждается.

По данным ВОЗ, до 3 млн человек в мире ежегодно погибают из‑за небезопасной медицинской помощи. В странах с низким и средним уровнем дохода это примерно 4 летальных случая на каждые 100 пациентов.

Минздрав требует безопасности, но не уточняет, что за этим стоит

Приказ Минздрава № 785н обязывает каждую медицинскую организацию учитывать нежелательные события, анализировать их и предотвращать. В самом приказе слово «безопасность» и однокоренные упоминаются 9 раз. В практических рекомендациях Росздравнадзора по внутреннему контролю — уже 239 раз. Определения нет ни в одном из документов. Нет его и в 323‑ФЗ — там не определены ни термин «безопасность медицинской деятельности», ни «безопасность пациента», ни «безопасность медицинской помощи».

Получается ситуация, что соблюдать и контролировать нужно то, границы чего никто не обозначил. Поэтому остается только выстраивать свою систему и сформировать язык, на котором можно разговаривать с проверяющим, со страховой и с конфликтующим пациентом.

Сотрудники согласны, что об ошибках надо сообщать, но не сообщают

Еще одно интересное наблюдение из того же исследования — командную работу внутри своего отделения персонал оценивает высоко — от 80,6 до 91,2%. Но взаимодействие между отделениями — 39,3%.

Причины молчания в клиниках повторяются от организации к организации:

1. Страх наказания. Если разбор инцидента заканчивается поиском виноватого, второй раз никто не придёт делиться проблемой.
2. Юридический риск. «Банк инцидентов» клиники — это данные, которые теоретически могут всплыть в суде. Персонал это понимает и молчит.
3. Нагрузка. Оформить сообщение об ошибке — это лишние 20 минут в конце смены, которую и так отработали на износ.
4. Нет ответа. Сотрудник сообщил один раз, в итоге ничего не изменилось, а значит, с большой вероятностью он больше ничего не сообщит.

Все четыре причины лежат в зоне ответственности руководителя, и все четыре можно решить.

Отменить наказания — не решение

Объявить, что теперь за ошибки не наказывают, — плохая идея. Концепция «культуры без обвинений» (blame free culture) в чистом виде критикуется исследователями как упрощённая.

Лучше развивать в компании концепцию справедливой культуры. Её ввёл Дэвид Маркс в 2001 году и пояснил её так — непреднамеренная ошибка разбирается без наказания, а халатность и сознательное нарушение правил — нет.

С этими понятиями соседствует психологическая безопасность в коллективе. Это общее убеждение членов коллектива в том, что можно высказаться, задать вопрос и признать ошибку, не получив за это наказания. Такой тип безопасности отвечает за то, движется ли информация снизу вверх.

Используйте таблицу ниже как шпаргалку, когда решаете, с чем работать в своей клинике.

Культура безопасности меняется годами, а справедливая культура и климат безопасности могут дать результат уже в течение нескольких месяцев и при этом поддаются измерению.

Как объяснить сотрудникам, зачем всё это нужно

Сделать так, чтобы врач в принципе не мог совершить ошибку, невозможно. Сделать пациента неуязвимым — тоже. Остаётся третий — поставить между ними «преобразователь», который превращает потенциально опасное действие в безопасное.

Чек‑лист хирургической безопасности — пример такого преобразователя. Но лист бумаги сам по себе ничего не преобразует. Он работает тогда, когда операционная медсестра без страха напоминает хирургу о пропущенном пункте. Готовность заговорить и превращает процедуру в реальную защиту пациента, а её обеспечивает климат в операционной.

Чек‑лист для самодиагностики клиники

Исследователи предлагают такие измерители культуры безопасности:

1. Лидерство. Руководство само демонстрирует безопасные практики или только требует их от других?
2. Восприятие безопасности. Насколько персонал считает своё подразделение безопасным для пациента?
3. Командная работа. Есть ли координация и взаимная поддержка, особенно между подразделениями?
4. Системы безопасности. Существуют ли процедуры, протоколы, работающая система отчётности?
5. Приоритизация безопасности. Что перевешивает при конфликте с планом приёма?
6. Ресурсы и ограничения. Хватает ли людей, времени, оборудования и обучения?
7. Отчётность и справедливая культура. Уверен ли сотрудник, что за непреднамеренную ошибку его не накажут?
8. Открытость. Можно ли усомниться в действиях коллеги, в том числе старшего?
9. Обучение и совершенствование. Извлекаются ли уроки из инцидентов или разбор заканчивается протоколом?
10. Осознание человеческих ограничений. Признаётся ли в клинике, что усталость снижает безопасность?
11. Благополучие. Что происходит с удовлетворённостью работой, моральным духом и выгоранием?

Психосоциальные условия труда определяют, какие сложатся групповые нормы, а нормы, закрепляясь, становятся культурой.

Как культура безопасности влияет на удержание врачей

Разорвать этот цикл с помощью штрафов нельзя — они только добавят напряжения в систему. Работают инструменты кадровой политики, которые исследователи прямо относят к системе качества и безопасности:

1. Кадровый резерв и ротация. Клиника, которая заранее знает, кем закрыть уход ключевого специалиста.
2. Наставничество. По данным исследований, оно вносит вклад в безопасность и пациентов, и сотрудников. Новичок с наставником быстрее выходит на профессиональный уровень и не боится спросить на старте.
3. Личный пример руководителя. Заведующий, который на разборе первым способен признаться в ошибке, повлияет на ситуацию лучше любого формального правила.

Культура безопасности влияет и на восприятие со стороны пациентов. Врач не торопится, действия коллег между собой согласованы, при переводе в другое отделение никто не теряет историю, а на жалобу отвечают разбором, а не отпиской.

С чего начать основателю клиники

Зафиксируем порядок действий.

Разделите ошибку и халатность письменно. Оформите всего одну страницу с чек‑листом — что разбирается без последствий, а что нет.

Заведите разбор без поиска виноватого. Введите практику регулярных закрытых встреч, на которых можно открыто обсудить, что пошло не так и какое системное правило это исключит.

Соберите свой классификатор нежелательных событий. Исчерпывающего готового классификатора пока не существует.

Измерьте климат безопасности. Используйте опросник «Отношение к безопасности» специально для сотрудников медицинских организаций.

Покажите изменения. После каждого замера сделайте одно‑два публичных изменения со ссылкой на то, что о проблеме сообщили сотрудники. Без этого шага следующий замер люди будут саботировать — важно показать, что их слышат.

Начните с себя. Лидерство стоит первым в списке из одиннадцати измерений не случайно.